施設基準等
療養担当規則及び施設基準等で定められている保険医療機関の掲示事項当院では、令和6年6月の診療報酬改定に基づき、療養担当規則及び施設基準等で定められている保険医療機関の書面掲示事項についてウェブサイト上の掲載を行っております。
当院は、厚生労働省より指定を受けた保険医療機関です。
明細書発行体制
当院では、保険診療を受けられたすべての患者様に、診療明細書を無料で発行しています。不要な場合は受付までお申し出ください。
保険外負担（実費徴収）
保険診療に付随する下記の費用は、保険外負担（実費）としてご請求させていただいております。
・診断書：5500円（税込）
厚生局に届出済みの施設基準
【基本診療料・外来診療体制】
＜歯初診＞歯科初診料の注1に掲げる施設基準
【手術・処置・特定療法】
＜補管＞クラウン・ブリッジ維持管理料
選定療養費
患者様の希望により、先発医薬品の処方や時間外予約を行う場合、選定療養費が発生します。
保険外併用療養費・選定療養に該当する費用の明示
以下の費用は、保険診療と併用して行う「選定療養」に該当するため、患者様への事前説明と同意を頂いたうえで、保険診療費に加えて差額をご負担いただいております。
・診療時間以外の時間における診察
診療時間外の対応には、選定療養費として【1回11000円（税込）】をご負担いただいております。
・金属床総義歯
金属床義歯については、【上顎・下顎各330000円（税込）】の差額をご負担いただきます。
・前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給
【1歯あたり132000円（税込）】の選定療養費が発生します。
・う蝕に罹患している患者の指導管理フッ化物塗布・シーラント
むし歯予防処置は、【1回3300円（税込）】の選定療養費をご負担いただきます。
・長期収載品の処方（先発医薬品の希望処方）
後発医薬品（ジェネリック）がある場合でも、先発医薬品を希望される際は差額をご負担いただきます。
